Un estudio reciente informó un beneficio menor al esperado de las colonoscopias de detección. Pero el estudio tiene advertencias importantes, dicen los gastroenterólogos, lo que lo hace propicio para una mala interpretación si no se incluye ese contexto.
El estudio fue el primer ensayo controlado aleatorio, ampliamente considerado el estándar de oro para evaluar intervenciones médicas, del procedimiento. Publicado en línea el 9 de octubre en el New England Journal of Medicine , el estudio siguió a los participantes invitados a someterse a una colonoscopia y comparó cómo les fue con los participantes que no fueron invitados a someterse al procedimiento. El riesgo de cáncer colorrectal a los 10 años se redujo en un 18 por ciento en el grupo invitado. Pero no hubo una diferencia significativa en el riesgo de muerte por cáncer colorrectal entre los dos grupos, informó el estudio.
Esto fue decepcionante, dicen los gastroenterólogos, ya que investigaciones anteriores han demostrado que las colonoscopias de detección son más efectivas para reducir los riesgos de desarrollar y morir de cáncer colorrectal. Esos datos anteriores procedían de estudios observacionales, que no asignan aleatoriamente a los pacientes para que reciban o no un tratamiento.
Pero una mirada más cercana a los detalles del nuevo estudio revela por qué no debe interpretarse como un golpe contra la prueba de detección. Primero, menos de la mitad de las personas invitadas a hacerse una colonoscopia realmente lo hicieron. El estudio tampoco siguió a los pacientes el tiempo suficiente para evaluar completamente el riesgo de muerte por cáncer colorrectal. Y algunos de los médicos que realizaron el procedimiento no cumplieron con un punto de referencia mínimo de calidad.
Estos problemas limitan lo que este estudio puede decirnos sobre las colonoscopias de detección. Además de eso, este estudio no debe usarse para poner en duda la detección del cáncer colorrectal en general, dice Folasade May, gastroenterólogo e investigador de servicios de salud en UCLA Health. “La detección es efectiva y salva vidas”, dice ella. “Tenemos suficientes datos para promover la detección”.
Importancia de la detección
El cáncer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por cáncer en hombres y mujeres combinados, según la Sociedad Estadounidense del Cáncer. Se espera que mate a más de 52,000 estadounidenses en 2022. Existen disparidades raciales en cuanto a quién contrae y muere a causa de la enfermedad. Las tasas de incidencia y muerte son 21 por ciento y 44 por ciento más altas en los hombres negros en comparación con los hombres blancos; las tasas de las mujeres negras en comparación con las mujeres blancas son un 18 por ciento y un 31 por ciento más altas, respectivamente.
El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. recomienda la detección del cáncer colorrectal en adultos de 45 a 75 años ( SN: 31/5/18 ). Existen diferentes opciones de detección, incluidas las pruebas basadas en heces; colonoscopia, que examina todo el colon; y sigmoidoscopia, que examina una parte del colon. Las personas de riesgo promedio (aquellas que no tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal u otras afecciones que aumenten el riesgo) pueden elegir la opción que les funcione. “Solo queremos que la gente se haga la prueba”, dice la gastroenteróloga Sophie Balzora de la Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York. “La mejor prueba es la que se hace”.
La prueba inmunoquímica fecal, o FIT, y la colonoscopia se realizan comúnmente en los Estados Unidos. La FIT detecta pequeñas cantidades de sangre en las heces, lo que puede ser un signo de cáncer colorrectal, y se realiza en casa.
Durante una colonoscopia, un médico busca y extirpa pólipos, crecimientos de tejido que pueden volverse cancerosos. Pero el costo, el tiempo y la preparación del procedimiento pueden ser prohibitivos para algunos pacientes, dice Carol Burke, gastroenteróloga de la Clínica Cleveland. Es posible que las personas no tengan la flexibilidad de ausentarse del trabajo para el procedimiento o tener a alguien que esté disponible para llevarlos a casa, por ejemplo. Para completar una colonoscopia, “tiene que estar seguro de que puede abordar las barreras del paciente”, dice Burke.
Advertencias importantes
Las barreras potenciales para hacerse una colonoscopia significan que no es suficiente simplemente decirle a alguien que lo haga. Ese también es el caso en Polonia, Noruega y Suecia, donde las colonoscopias no se usan comúnmente para detectar el cáncer colorrectal. Se invitó a un tercio de aproximadamente 84,000 participantes del estudio de estos países a hacerse colonoscopias. Los otros dos tercios componían el grupo de “atención habitual”. Pero “la intervención fue una invitación, no una colonoscopia”, dice Balzora. Solo el 42 por ciento de los participantes invitados a someterse al procedimiento tenían uno. La mayoría de los invitados rechazaron la invitación.
“Si en realidad no se hace la prueba, es imposible que pueda protegerlo”, dice la gastroenteróloga Aasma Shaukat de la Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York.
Otra limitación del nuevo estudio tiene que ver con el tiempo. El cáncer de colon se desarrolla lentamente. La mayoría de los pólipos no se vuelven cancerosos, pero los que sí lo hacen pueden tardar 10 años o más. Luego toma tiempo para que el cáncer se propague y se vuelva fatal. Se necesitan al menos 15 años de seguimiento para observar realmente el impacto en las muertes por cáncer colorrectal, dice Shaukat, por lo que el informe del estudio a 10 años no es suficiente.
Y la calidad de las colonoscopias realizadas en el estudio varió. Un estándar es la tasa de detección de adenomas, la cantidad de colonoscopias que revelan un pólipo precanceroso o adenoma, dividida por la cantidad de colonoscopias realizadas durante un período de tiempo. En el nuevo estudio, casi el 30 por ciento de los médicos que realizaron los procedimientos tenían tasas por debajo de la tasa de calidad mínima recomendada.
En su artículo, los autores del estudio reconocen estas limitaciones. Señalan que el enfoque de colonoscopia por invitación puede haber subestimado los beneficios del procedimiento. Dicen que se espera que las reducciones en el riesgo de cáncer aparezcan antes que las reducciones en el riesgo de muerte; el equipo informará los resultados nuevamente a los 15 años de seguimiento. Y, agregan, las diferencias en los puntos de referencia de calidad entre los médicos pueden haber afectado la detección del cáncer.
El nuevo estudio debe considerarse entre otras pruebas de la eficacia de las colonoscopias de detección, dice Shaukat. Por ejemplo, un análisis que combinó estudios observacionales de colonoscopia, publicado en 2014 en el British Medical Journal , informó que el procedimiento reduce tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer colorrectal en cerca de un 70 por ciento.
Otro estudio observacional analizó un programa de detección organizado que utilizó colonoscopia, sigmoidoscopia y FIT. El programa condujo a un impulso en las pruebas de detección que se vinculó con una disminución del 25 % en la incidencia anual de cáncer colorrectal entre 2000 y 2015 y una disminución del 52 % en las muertes por cáncer, informaron los investigadores en Gastroenterology en 2018.
También se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio en los Estados Unidos que comparará directamente la eficacia de las pruebas de detección con colonoscopia o FIT en personas de riesgo promedio. Así que hay más datos por venir. El nuevo estudio “no es el estudio definitivo”, dice May. “No hemos cerrado la puerta a la colonoscopia”.
